STIKES BAPTIS KEDIRI

Jenis Kelamin  * Laki-laki  Perempuan 

Agama  * Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  Khonghucu 

Kab/Kota Lahir  *

Tanggal Lahir  *

Alamat  *

Kode Pos  *

Telepon Rumah / HP  *

Pekerjaan Ayah/Wali PNS  Pegawai Swasta  Wirausaha  TNI/Polri  Petani  Nelayan  Pedagang 

Pekerjaan Lainnya

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu PNS  Pegawai Swasta  Wirausaha  TNI/Polri  Petani  Nelayan  Pedagang  Ibu Rumah Tangga 

Jumlah Tanggungan

No HP Orang Tua

Status Ayah Kandung  Tiri  Angkat  Lainnya 

Status Ibu Kandung  Tiri  Angkat  Lainnya 

Pendidikan Ayah Tidak Sekolah  SD/MI  SMP/MTS  SMA/MA  Diploma 1  Diploma II/III  S1/D4 

Pendidikan Ibu Tidak Sekolah  SD/MI  SMP/MTS  SMA/MA  Diploma I  Diploma II/III  S1/D4 

Orang Tua Kandung (Ayah) Masih Hidup  Sudah Wafat  Lainnya 

Orang Tua Kandung (Ibu) Masih Hidup  Sudah Wafat  Lainnya 

Tahun Perolehan Rumah

Sumber Listrik PLN  Genset/Mandiri  Tenaga Surya  PLN & Genset  Tidak ada 

Luas Tanah Lebih dari 200 m2  100-200 m2  50-99 m2  Kurang dari 25-50 m2  Kurang dari 25 m2 

Luas Bangunan Lebih dari 200 m2  100 - 200 m2  50 - 99 m2  Kurang dari 25-50 m2  Kurang dari 25 m2 

MCK Kepemilikan sendiri didalam  Kepemilikan sendiri diluar  Berbagi pakai 

Sumber Air  Kemasan   Sumur, Sungai/Mata Air Gunung 

Jarak Kepusat Kota

Jml. Orang Tinggal

Penghasilan Ibu Perbulan

Nama Sekolah Asal

Nomor Induk SIswa

Tanggal Kelulusan

Jurusan

Prestasi Disekolah

Nama Perguruan Tinggi

Nama Prodi Pilihan

Ada Dukungan Keluarga  Ya   Tidak 

Transport dari Daerah Asal  Pesawat Terbang   Kapal Laut   Kendaraan Darat 

Transportasi Sehari-hari Sepada Motor  Sepeda  Becak  Jalan Kaki  Kendaraan Umum  Lain-lain 

   

Maaf Code Salah